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麻醉中的经验教训总结 麻醉工作中的不足之处

时间:2019-07-12 06:43:05作者:小雅关注:0栏目:社会

根据多年临床工作经验,想到一些特殊病例的处理,选择个别较典型的向大家作一介绍。

1·全麻诱导中心跳骤停1例
患者,男性,55岁,农民,因脊柱骨折不全截瘫卧床己半年,拟在全麻下行骨折复位内固定术。患者既往体健,术前各项检查无阳性发作。麻醉前药安定10mg,东莨若碱0.3mg肌肉注射。人手术室后测HR90次/min,BP115/80mmHg,Spo296%。建立静脉通路后开始麻醉诱导,静脉注射2.5%硫喷妥钠10ml,面罩吸氧,监测仪上显示HR增快,从90次/min增到155次/min,突然心跳骤停。立即胸外心脏按压,气管插管,控制呼吸,同时给予冰帽头部降温,肾上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、多巴胺、激素及脱水药等复苏治疗。心脏一直未能复苏。同时观察瞳孔忽大忽小,当心脏按压30min后心脏复跳,2h后意识恢复,生命指征平稳,送回病房,间隔一个月后再行手术,全麻诱导使用依托咪酷未用
硫喷妥钠,麻醉手术顺利,术后恢复好,痊愈出院。
分析
心跳骤停原因:
(1)首先应排除过敏因素,患者无药物过敏史,复苏过程中气道阻力正常,两肺无哦音,皮肤亦未见皮疹。
(2)截瘫患者应预防高血钾,尤其是使用司可林后可诱发,此患者血钾正常,诱导时在末用司可林患者即心跳骤停,麻醉后血钾亦可正常,因此可排除。
(3)原有心脏隐性疾患,诱导中可出现心律失常,患者否认心脏病史,复苏后在治疗中对心脏功能进行了认真检查,可排除心脏疾患。
(4)分析可能患者伤后长期卧床,心脏储备能力明显降低,硫喷妥钠负性肌力作用较强,用后直接抑制心肌,心输出量下降,BP降低,HR代偿性增快,心脏舒张期缩短,心肌供血不足而致心跳骤停。提示:对长期卧床,心脏代偿功能差的患者,即使年龄不大,无心血管病史,在应用负性肌力药物时也应慎重,依托咪酯是个较好的替代药。
抢救体会:
心跳骤停后心胺按压30min,心脏复苏后意识很快恢复比较少见,分析除其他常规治疗外,主要得益于两点:一是心脏按压准确有效,保障了重要脏器的最低有效灌注量;二是脑保护措施得力。包括头部低温、脱水、激素等,最重要的是头部及时降温。

2.禁食18h患者全麻诱导中严重误吸窒息1例
患者,男性,砌岁,身高17Ocm,体重8Okg。既往无胃病史,以急性胆囊炎人院,拟在静吸复合全麻下行腹腔镜胆囊切除术,术前已禁食18h。
患者入手术室后神清语利,监测仪显示窦性心律,HR88次/min,BPl30/80mmHg,Spo296%,检查胃肠减压器显示负压,内有少量胃液,约30ml,常规面罩吸氧,建立静脉后即行全麻诱导,静脉注射异丙酚110mg,意识消失后面罩加压吸氧去氮人工呼吸,捏皮球时患者气道通畅,气道压力不高,胸廓起伏正常,SpO2显示100%,随即静脉注射司可林1OOmg,待肌颤消失后挑喉镜准备局麻后气管插管。表麻后监测仪显示BP147/100mmHg,HR增快,考虑麻醉偏浅,因患者年老体胖,为防止插管刺激RP进一步升高,所以未立即插管,继续面罩加压人工呼吸又静脉注射异丙酚5Omg,再次测BP,突然患者发生大量胃内容从口鼻腔涌出造成误吸,立即改头低位,吸引器吸引,患者间断大口返流三次,返流胃液中混有成团菜叶将吸痰管堵塞,拔掉吸痰管用粗吸引器管直接吸引,在吸引同时间断面罩加压给氧,捏皮球时发现气道阻力极高,很难压气人肺,致使部分氧气压人胃内,胃泡明显膨隆胀起。待返流停止后清理口腔立即气管插管,操作顺利,即接麻醉机边捏皮球,边听呼吸音。捏皮球时发现气道阻力仍极高,双上肺隐约可闻及干湿性罗音,SPO2,在84%~88%,但胸廓起伏不明显,而胀起的腹部随捏皮球动作而起伏。为甚重起见又重新气管插管,同样操作顺利,继续捏皮球,听呼吸音,发现气道阻力、双上肺呼吸音、胃区听诊及胸腹部起伏情况同第一次完全一样,SpO2,显示87%,果断决定固定气管导管,立即用生理盐水气管内灌洗,拍胸拍背,边灌洗,边气道吸引,边加压给氧,同时给予抗炎、解痉等处理,处理中,从气道内吸出大量菜叶,气道阻力逐渐下降,双肺呼吸音逐渐增强,SpO2,逐渐上升,胸廓起伏良好,最后SpO2,达到100%。观察患者双侧瞳孔等大正圆,BP、HR及心电图均正常,因患者胃肠胀气,所以改行开腹胆囊切除,术中患者各项生命指征平稳。术后转入lCU继续呼吸治疗。术后第二天,患者完全清醒,各项生命指征平稳,拔除气管导管转回普遍病房,术后恢复顺利,痊愈出院。
分析
全麻诱导中大量胃内容返流、误吸是全麻严重并发症之一,其死亡率为50%-75%,而在禁食18h之后,且患者无胃病史,无消化道梗阻,在全麻诱导中出现返流、误吸,实属罕见,总结分析如下:
(1)关于胃潴留的原因:
a正常胃排空时间为6-8h,而禁食18h后仍有大量胃潴留,可能由于胆囊炎引起腹膜炎而抑制了胃肠蠕动造成胃潞留。
b急性胆囊炎疼痛刺激,致交感神经兴奋,而迷走神经抑制,致胃排空减慢。
c患者肥胖,很难发现胃潞留体征。
d肌松药司可林有增加胃内压作用,可促进返流。
e不排除患者隐瞒进食史及胃病史。
(2)关于抢救措施:
严重返流误吸后立即头低位,边吸引,边加压给氧,给予激素、解痉及吨受体阻滞剂,并及时气管插管,插管后应行翻身、拍背、气管内生理盐水灌洗。
(3)关于二次插管问题
第其次插管后捏皮球发现气道阻力大,双上肺呼吸音弱,胸廓不起而腹部随捏皮球而起伏,虽然胃区未闻气过水声,但还应怀疑导管误人食道,拔出重插是正确的。第2次插管后同第1次一样,分析发生误吸后及时改头低位,由于重力作用,双上肺阻塞较下肺重,一方面气道阻力高致使部分氧气压人胃内造成胃膨胀,另一方面高的气道压力向下肺传导顶起脯肌,致使腹部随捏皮球动作起伏而胸廓起伏不明显,如果再反复几次进行气管插管必延误抢救时机,造成严重后果,所以果断决定固定气管导管,尽早迸行双肺灌洗、吸引等物理治疗是及时的。
(4)如何防范全麻诱导期的返流误吸:
a术前交代签字时要反复强调禁食的重要性,防止患者隐瞒进食史。
b 对于肥胖患者不易发现胃潴留及腹胀体征,进人手术室后应常规检查胃区是否有振水音。
c 今后术前用药中是否常规加用胃动力药以促进胃排空,有待于同事们商榷,但对于明显气管狭窄患者应常规用。
d 插管时如使用司可林,最好先给小量非去极化肌松药以减轻肌颤,防止胃内压增加。
e 对可疑有胃潞留患者应按饱食对待,全麻诱导时采用头高位及按压环状软骨等措施进行防范。
f 做任何麻醉前,均应备好吸引器、麻醉机及气管插管器械,并应熟练掌握手术床的体位调节操作,以防不测。

本文标签:社会职场生涯

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